今年的政府工作報告提出，在70％左右的地市開展分級診療試點。8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會強調，努力在分級診療制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度等五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破。中共中央辦公廳、國務院辦公廳近日轉發(fā)的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》強調，當前，深化醫(yī)改已進入深水區(qū)和攻堅區(qū)，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯。
《經濟參考報》記者調研發(fā)現，一系列改革舉措成效初顯，但若想真正破解“分級診療”推廣的困局和梗阻，仍須跨越橫亙在改革路上的六座大山，可謂任重道遠。
強基層：“軍中留大將” 醫(yī)好“致命傷”
“分級診療、雙向轉診，讓患者真正留在基層安心診治，基層醫(yī)療機構的服務能力和水平是關鍵�！北本┏栣t(yī)院執(zhí)行院長陳勇等受訪者認為，但就目前情況看，基層醫(yī)療機構存在“技術薄弱”“服務能力和水平存疑”“優(yōu)秀技術人員流失”等“致命傷”，分級診療的落地不可能一蹴而就。
趙乃育/繪
北京市衛(wèi)生部門統(tǒng)計數據顯示，北京現有社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗人員3.2萬余人，按2012年底常住人口及編制標準測算，共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5萬人，缺口近2萬人。究其原因，受訪專家認為，基層醫(yī)務人員在薪酬、編制、晉升等多方面缺乏有效激勵機制，導致人才引不進，引進也留不住。
北京某社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生告訴《經濟參考報》記者，任何工作靠的就是人才，“但在大醫(yī)院的同事比我們獎金拿得多，基層編制不足，軍中無大將，還能怎么辦？”
“想讓患者首選基層，首先要讓優(yōu)秀醫(yī)生‘長’在基層�！北本┗佚堄^醫(yī)院院長楊甫德說。然而，大醫(yī)院醫(yī)生其實對下基層很糾結。北京市衛(wèi)生部門一位負責人說：“醫(yī)生，要不斷學習。對于成天動手術的外科醫(yī)生，下到社區(qū)醫(yī)院待個一年，沒啥實操病例，等回來時他再也趕不上別人了。”
受訪專家認為，讓優(yōu)秀人才在基層留得住、干得好，需標本兼治、綜合施策，建議從兩方面入手：在宏觀層面，首先應明確包括基本藥物、服務項目、隊伍建設等在內的基本醫(yī)療制度的內涵，通過“基本衛(wèi)生法”立法，規(guī)范各層級醫(yī)療機構各司其職；二是基本醫(yī)療制度應建立全國性統(tǒng)一標準，在此基礎上，根據各地實際情況，加入差異化補充內容；三是明確責任體制，按照中央醫(yī)改精神，基本醫(yī)療制度建設是各級黨委和政府的責任，各地醫(yī)改辦統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部門管理，把各級醫(yī)療平臺搭建好、政策機制設計好，讓群眾根據需求自主選擇。
在操作層面，要形成有效的人才引進、使用、培養(yǎng)和激勵機制，加快醞釀基層醫(yī)生職稱評定問題，讓基層醫(yī)生看到職業(yè)發(fā)展前途。《經濟參考報》記者在北京六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心看到，經北京朝陽醫(yī)院定向培養(yǎng)，該社區(qū)醫(yī)生能熟練使用肺功能儀、無創(chuàng)呼吸機等設備，使用率超80％，原先根本不敢碰的八九十歲高齡的肺部感染者，現在進行緊急處理已駕輕就熟。
醫(yī)聯(lián)體：求“利益共享” 戒“自我割肉”
旨在推進大醫(yī)院帶動并銜接基層醫(yī)療、康復、護理服務體系的醫(yī)聯(lián)體建設，是分級診療改革的一項重要舉措。然而，一些受訪的公立醫(yī)院負責人坦言，由于在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面缺乏制度設計，目前不少醫(yī)聯(lián)體建設形式大于內容，無法利益共享，大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構聯(lián)系及結合的動力不足。
北京兒童醫(yī)院院長倪鑫舉例說，自牽頭組建兒科醫(yī)院聯(lián)盟后，該院住院、手術的病人大幅降低表明：病人分流至異地或基層醫(yī)療機構表明分級診療效果初顯，但財政補助未完全到位，物價體系亦未變化，公立醫(yī)院收支失衡，虧損差額無從彌補，直接影響醫(yī)務人員的收入水平，無異于“自我割肉”。
北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘說：“醫(yī)聯(lián)體建立后，總院門診量減小，與院方簽訂全職合同的醫(yī)生若下基層服務，則應按兼職合同發(fā)放薪酬，差額由相關部門或基層醫(yī)療機構補足。這符合分級診療原則�！�
對此，上述北京市衛(wèi)生部門負責人認為，公立醫(yī)院首先要突出公益性，對分級診療、京津冀協(xié)同發(fā)展、對口支援、抗震救災等上級委派的職能性任務，必須無條件執(zhí)行，不談利益。當然，不能回避，完成這些指令性任務確需資金保障，有時無法到位，即便如此，從全國范圍看，北京市財政對醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度已非常大，這就是現狀。
打造利益共同體，不能僅盯著“直接收入”，需換思路。上述北京市衛(wèi)生部門負責人舉例說，對心腦血管等常見病患者，大醫(yī)院將其下轉至社區(qū)醫(yī)院康復治療后，緊張的床位及時騰出，可接收更危重病患，病人壓床現象緩解，接收患者人次增加，周轉率提高，無論大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，收入都能提升，“這是實實在在的利益共享”。
醫(yī)聯(lián)體建設是系統(tǒng)工程，之所以越往下推越難，關鍵在行政化的醫(yī)療服務供給與多元市場化醫(yī)療服務需求間的矛盾。受訪專家認為，要真正把醫(yī)聯(lián)體做實，亟須在院際間考核、利潤返還、收入分配、成本支出等方面做好制度設計，使大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構真正成為利益共同體、責任共同體和發(fā)展共同體。
多點執(zhí)業(yè)：潮流擋不住 現實瓶頸多
近年來，“鼓勵多點執(zhí)業(yè)”的政策導向逐步明確。為增加收入，一些三甲醫(yī)院醫(yī)生轉而偷偷摸摸到民營醫(yī)院“開飛刀”、賺外快。然而，仍有醫(yī)生受到所在單位“扣罰獎金”甚至“開除”等處分。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，有利于發(fā)揮和利用優(yōu)質醫(yī)療資源、提高醫(yī)務人員收入水平、引導就醫(yī)人群向基層轉移，是實現分級診療的重要手段。然而，北京口腔醫(yī)院院長白玉興等受訪者向《經濟參考報》記者坦陳，多點執(zhí)業(yè)在實踐中遭遇諸多困境，“推了好多年，比較難，有效舉措不多”。
究其原因，其一，“從社會認知上，有不少人認為醫(yī)生這個神圣職業(yè)就該免費，一談利益就是自私。”北京積水潭醫(yī)院院長田偉回憶，“有一次在兩會討論時，一位來自企業(yè)的人大代表說，公立醫(yī)院醫(yī)生怎么能掙錢，看病就得免費，就得多吃苦、多受累，你們不該有收入�！�
其二，根據目前國內醫(yī)療機構的設置，絕大部分醫(yī)生隸屬公立醫(yī)院，其多點執(zhí)業(yè)與所在事業(yè)單位（醫(yī)院）工作之間的矛盾難以規(guī)避、調解。
田偉、伍冀湘等受訪者說，多點執(zhí)業(yè)存在統(tǒng)籌規(guī)劃設計的困境，即人事管理政策“沒跟上”“脫節(jié)了”。當前公立醫(yī)院員工大都是全職醫(yī)生，全天候歸醫(yī)院管理。鼓勵多點執(zhí)業(yè)后，“全職協(xié)議如何定性”“兼職政策能否制定”“本院員工赴院外工作時間多長、價值如何界定”“如何繳稅”等現實問題均無章可循。
多位受訪的三甲醫(yī)院負責人建議，從頂層設計出發(fā)，協(xié)調整合發(fā)改委、衛(wèi)生、社保、財政等相關部門，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，盡快出臺多點執(zhí)業(yè)收費標準，完善醫(yī)療服務價格體系，特別是推進公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，切實加強醫(yī)聯(lián)體內部大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構有效對接，將公立醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)與民營醫(yī)院人才管理體制的政策規(guī)范化、標準化。
藥品目錄：基層范圍受限 避免“外強中干”
隨著分級診療的推進，越來越多的普通疾病患者轉向基層就醫(yī)。然而，根據國家基本藥物制度及藥物目錄，包括慢性病管理和康復在內的大量安全、有效、價廉的“非基本”藥品在基層醫(yī)療機構無法使用。
“社區(qū)醫(yī)院離家近、不排隊，是方便，但煩人的是，很多藥在社區(qū)根本沒有。而大醫(yī)院的藥品種類全，我不得不去�。 痹谟颜x醫(yī)院開藥的北京患者王溫明無奈地說，“但凡能在社區(qū)看，我絕不會跑那么遠去大醫(yī)院‘人擠人’�！�
“根據我們的調查，在大醫(yī)院就診每一萬個病例中，只有約40％有看病訴求，其余大部分患者都是去開藥的�！北本┯影册t(yī)院院長李寧、徐建立等受訪專家認為，像高血壓、糖尿病等心腦血管疾病在相當長的一段時間內，只需用藥穩(wěn)定病情，讓社區(qū)醫(yī)生隨診即可，完全沒必要次次都去大醫(yī)院。
對于藥品受限的問題，有專家建議，逐步擴大基層醫(yī)療機構的用藥范圍。對此，徐建立等受訪者表示，藥品的調整，牽涉衛(wèi)生、發(fā)展改革、社保等多部門。近幾年，基層醫(yī)療機構在一些常用藥上的醫(yī)保藥品目錄許可范圍有所擴大，用藥受限稍有緩解�！暗鶎俞t(yī)院的整體規(guī)模、藥物配制與三甲醫(yī)院相比根本不在一個檔次，讓社區(qū)醫(yī)院配置與大醫(yī)院同類、同量的藥品，不經濟、不現實、不可能�！�
為在制度和實操層面破解這一難題，六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心除社區(qū)采購方式外，通過“醫(yī)聯(lián)體”方式從朝陽醫(yī)院轉入所需藥品，打通用藥范圍，有效緩解了藥品受限問題。
“醫(yī)藥分家，是從根本上解決這一問題的關鍵。”伍冀湘說，所謂醫(yī)藥分家，并非醫(yī)院不能開藥方，而是患者無論在大醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院就診后，憑處方在普通藥房能拿藥。
北京市衛(wèi)生部門負責人介紹，在政策層面，北京今年年底前準備把基層藥品目錄和三級醫(yī)院藥品目錄并軌，這樣患者可到基層醫(yī)療機構取藥，對于疾病診斷明確、治療方案確定、長期服用同類藥物、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者，已在社區(qū)建立電子健康檔案等符合條件的患者，在社區(qū)可享受2個月的長處方便利。
醫(yī)保杠桿：報銷級差低 分級待撬動
推動分級診療的一項重要抓手是“拉開醫(yī)保支付比例”。當前，全國多地衛(wèi)生部門紛紛推行“患者在基層醫(yī)療機構就診消費的報銷比例高于在大醫(yī)院報銷比例”的政策，通過醫(yī)保杠桿，引導患者分流下沉至基層就診，以此撬動分級診療。然而，北京市醫(yī)管局一位負責人坦陳，現實情況比較復雜，一些患者并不“買賬”。
受訪者表示，醫(yī)保杠桿效果不盡人意的原因在于，一是醫(yī)保支付級差低，即不同等級醫(yī)院間的報銷比例額度差別不大。根據起付點費用標準，有些地區(qū)三、二、一級醫(yī)院可報銷比例的最大級差不過10％�；颊邨顟梽僬f：“報銷差別沒多大，我寧可多花點兒錢，也得去醫(yī)療技術水平高的大醫(yī)院看病。”
二是醫(yī)保支付亟須實現真正意義上的統(tǒng)籌。趙國光等受訪者認為，我國醫(yī)保類別眾多，“藍本”“城鎮(zhèn)職工”“一老一小”“新農合”……各類別層級跨度大、地域范圍廣，異地醫(yī)保報銷標準不同且尚未互通，難以在短期內實現統(tǒng)籌，值得探索的工作還很多。
發(fā)揮醫(yī)保報銷的杠桿作用、真正撬動分級診療，就要嚴格執(zhí)行基層首診報銷制度。目前，我國一些地區(qū)已出臺并實施“越級就診不予醫(yī)保報銷”等規(guī)定，除危重癥及�？苹颊咄�，所有跳過基層醫(yī)療機構越級到大醫(yī)院首診住院的新農合患者，原則上不予報銷。
“優(yōu)化并適度拉開基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院間的報銷比例級差，對推動分級診療事半功倍�！笔茉L專家建議，各級報銷比例級差不應低于15％，特別要拉大常見病在不同層級醫(yī)療機構間的報銷比例，將基層住院報銷比例提至90％以上�！罢嬲档妥愿侗壤�，患者才有足夠積極性到社區(qū)醫(yī)院首診�！�
推動城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌，更是撬動分級診療的關鍵。為減少患者“跑腿”“墊資”，人力資源和社會保障部10月9日發(fā)布通知，提出加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。在加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網和異地就醫(yī)直接結算方面，通知要求確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現符合轉診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結算。
北京與河北兩地社會保障部門近日簽署《推動人力資源和社會保障深化合作協(xié)議》，將互認9075家定點醫(yī)療機構，在京冀兩地長期駐外和退休后異地安置的醫(yī)療參保人員，今后可互認定點醫(yī)療機構中選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)院。
更深層次的探索也已經開始�！秶鴦赵荷罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》提出，可開展設立醫(yī)�；鸸芾碇行牡脑圏c，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫(yī)保支付標準談判，定點機構的協(xié)議管理和結算等職能。
全科醫(yī)生：亟須精準解讀 切忌照搬西方
近年來，全科醫(yī)生制度在我國的推廣雖有一定進展，但全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，數量嚴重不足。談及原因，徐建立等多位受訪專家分析認為，除了“結構設置”“患者就醫(yī)習慣”“基層醫(yī)療軟硬件條件較差”等問題外，“當前全科醫(yī)生的推廣亟須精準解讀，切忌照搬西方”。
《經濟參考報》記者調研發(fā)現，當前社會對“全科醫(yī)生”的概念存在認識誤區(qū)。很多患者認為，全科醫(yī)生就該門門懂，什么病都能治，是全能型專家、是患者的私人醫(yī)生，甚至有事沒事就電話咨詢。
“‘全科醫(yī)生’中的‘全’字，并非醫(yī)生對每種疾病都有診斷和治療的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全過程’的患者疾病分類與管理。用專科醫(yī)生的標準要求全科醫(yī)生，這不可能�！崩顚帯⒅袊窈娇傖t(yī)院院長李松林等受訪者解釋說，全科醫(yī)生是解決多發(fā)病、常見病、慢性病等早期的隨訪診斷，而疑難雜癥則需轉診至綜合或專科醫(yī)院。
根據美、英、法等西方國家的醫(yī)保體系，全科醫(yī)生首診制與付費系統(tǒng)掛鉤，參保人必須由基層全科醫(yī)生首診后，再根據病情決定是否轉診至綜合或專科醫(yī)院救治。否則，患者無法報銷醫(yī)藥費。
“我國的‘全科醫(yī)生’和西方的‘全科醫(yī)生’不是一回事兒，后者有歷史背景�！碧飩ァ⑿旖⒌仁茉L專家說，二戰(zhàn)后，一些英聯(lián)邦國家的醫(yī)療機構被毀，醫(yī)療資源匱乏，政府把私人醫(yī)生（類似“郎中”）納入國家醫(yī)療體系中，形成全科醫(yī)生制度。由于醫(yī)療技術突飛猛進，一些國外患者對全科醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)水平并不認可，對全科醫(yī)生制度多有不滿。
可見，我國全科醫(yī)生制度無國際模式可復制，其推廣絕非一蹴而就，面臨三大難題：一是我國尚未健全全科醫(yī)師培養(yǎng)體系；二是全科醫(yī)生首診與醫(yī)保支付手段緊密關聯(lián)的轉診體制尚未建立；三是全科醫(yī)生人才匱乏。
今年的政府工作報告提出，加快培養(yǎng)全科醫(yī)生。不久前召開的全國衛(wèi)生與健康大會指出，在推進健康中國建設的過程中，要堅持中國特色衛(wèi)生與健康發(fā)展道路。受訪專家認為，培養(yǎng)和推廣全科醫(yī)生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我國國情，重點解決四方面問題：一是精準解讀全科醫(yī)生政策；二是補齊全科醫(yī)生人才缺口；三是在擴大增量的同時，在醫(yī)學院校廣泛開辦全科醫(yī)生專業(yè)，并在待遇、職稱評定等政策方面有所傾斜，吸引更多人才投身全科醫(yī)生事業(yè)中。
